宁社保发〔2013〕27号

各市、县（区）医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心：

为进一步规范我区基本医疗保险付费总额控制经办工作，现将人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号，以下简称“通知”）转发给你们。为做好此项工作，借鉴北京市和银川市等地经验做法，我们将总额控制工作要点及注意事项一并印发你们，请结合《通知》要求及当地实际情况做好总额控制工作。

一、关于合理确定协议医疗机构指标额度

一是要科学准确地编制基金收支预算。对收、支、余做到心中有数，确保收支平衡，略有结余，在此基础上确定年度总额控制指标；二是合理确定年度总额控制目标；三是细化分解年度总额控制具体指标（附件1）；四是做好与协议医疗机构谈判。各级医院分别推举代表性医院若干家，首轮协商确定各级医院的总额标准，以后再分别协商确定同级之间各医院总额标准。与医院协商时可以不确定各家医院具体数额，只提出预算方案。

二、关于避免医院以总额控制为由拒收病人情况发生

一是发挥社会监督力量，设立举报电话，将拒收病人的行为作为扣分项纳入定点医疗机构评价指标;二是将服务量、高额住院费用病人比例、开放床位增长率等指标做为总额分配的调整系数（附件1）；三是高额住院费用病人比例等重要指标不能细化的，可暂不纳入调整系数，实行弹性结算的费用支付方式，即：医院支付费用超过总控额度后，暂缓支付，年终对医院合理性综合考评后，补偿其合理部分；也可以实行对危重病大额住院医疗费补贴结算，即年终对因收治危重大额患者较多而造成总量指标超支费用给予单独补贴。

三、在总额控制下，如何保证新的医疗技术的应用来保障参保人员权益

为不影响医院医技发展，同时降低转院率和医疗成本，选择一些适宜按病种结算而又体现医疗科技进步和发展方向的病种，在总量控制指标外单独结算。实行按病种付费要严格执行临床路径。按病种结算的不设起付线，不受基本医疗保险三项目录限制。城镇职工基本医疗保险基金支付比例要达到75%以上；统筹城乡居民基本医疗保险基金支付比例要达到70%左右。为鼓励定点医疗机构开展按病种结算，在确定医疗机构总额额度时应给予一定倾斜。

四、关于在总额控制下，防止挫伤控费积极性

确定总控额度时，要充分考虑医院控费效果，主要考虑医院服务量及费用控制指标，同时兼顾医院医疗费所占份额，防止出现费用控制好的反而吃亏的情况。将平均次均住院费用、平均住院自费率等控费指标纳入总额分配调整系数，激励医院加强控费管理（附件1）。

五、注重媒体宣传，取得群众的理解

借助媒体加大宣传力度，定期在新闻媒体公布医疗机构总额控制情况和相关控费指标，让群众明白医疗保险的总额管理对象是医疗机构，而不是医保病人，不会影响个人的就医和医疗待遇，取得群众的信任和支持。

附件：1.总额控制基金支出预算办法（试行）

      2.全区各级医疗机构主要医疗指标

  宁夏回族自治区社会保险事业管理局

  2013年3月20日

附件1：

总额控制基金支出预算办法（试行）

第一阶段：按照“以收定支”的原则，预算本年度基金收入，初步把预算总额分配到各项支出上，其中风险准备金(10%左右)、基金结余(6-9个月上年月均支付水平)、医疗保险待遇支出（剩余部分）。因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用可不列入预算范围。

第二阶段：按照“收支平衡”的原则，收集分析基础数据与信息，确定统筹地区医疗保险待遇支出年终总额控制目标。医疗保险待遇支出可以分为住院费用支出、门诊大病支出、普通门诊支出和其他待遇支出等，这四部分的支出可采取不同的付费方式另行分配。

第三阶段：按照“科学合理”的原则，收集分析统筹地区内医疗机构近三年度基础数据与信息，细化分解总额控制指标。

一、住院费用总额确定：主要向二级以上医疗机构倾斜（公示以某三级医院举例，二级、一级、未定级医院以此类推）。

公式1：统筹区内所有三级医院本年度医保支付住院费用总额=本年度医保预算支付住院费用总额×（上年度所有三级医院医保实际支出住院费用总额÷上年度医保实际支出住院费用总额）+本年度所有三级医院医保预算支付住院费用增长额。

公式2：统筹区内某三级医院本年度医保支付住院费用金额基数(A)=统筹区所有三级医院本年度医保支付住院费用总额×（上年度某三级医院医保实际支出住院费用金额÷上年度所有三级医院医保实际支出住院费用总额）×合理系数；

合理系数确定：根据历史数据测算出同级同类医院住院人次人头比、次均住院费用、非医保费用占比的平均水平，合理比例=（平均住院人次人头比÷某三级医院住院人次人头比）×30%+（平均次均住院费用÷某三级医院次均住院费用）×40%+（平均住院自费率÷某三级医院住院自费率）×30%。

公式3：统筹区内某医院住院总额控制指标=统筹区内某三级医院本年度医保支付住院费用金额基数(A)×（1+N%）；调整系数（N）的确定：主要反映与上年度指标的增减幅度，根据医院发展规模、服务范围、费用控制等因素协商后确定。调整系数（N）为预计本年度本医院各项医疗指标增减情况=【实际开放床位增长率+平均住院日下降率+住院人次增长率+高额住院费用患者（住院费用大于本院次均住院费用3倍以上者）增长率+床日费用下降率+自费率下降率+转院率下降率+住院率增长率】÷8。

  二、门诊费用总额确定：主要向二级以下医疗机构倾斜（公示以某一级医院举例，其他开展门诊统筹的医院以此类推）。

公式1：统筹区内所有一级医院本年度医保支付门诊费用总额=本年度医保预算支付门诊费用总额×（上年度所有一级医院医保实际支出门诊费用总额÷上年度医保实际支出门诊费用总额）+本年度所有一级医院医保预算支付门诊费用增长额。

公式2：统筹区内某一级医院本年度医保支付门诊费用金额基数(A)=统筹区内某一级医院本年度医保支付门诊费用总额×（上年度某一级医院医保实际支付门诊费用金额÷上年度所有一级医院医保支出门诊费用总额）×合理比例；

合理比例确定：根据历史数据测算出同级同类医院门诊人次人头比、次均门诊费用、就诊率的平均水平，合理比例=（平均门诊人次人头比÷某一级医院门诊人次人头比）×30%+（平均次均门诊费用÷某一级医院次均门诊费用）×30%+（平均就诊率÷某一级医院就诊率）×40%。

公式3：统筹区内某一级医院门诊总额控制指标=统筹区内某一级医院本年度医保支付门诊费用金额基数(A)×（1+N%）；调整系数（N）的确定：主要反映与上年度指标的增减幅度，根据医院服务范围、服务特色、费用控制等因素协商后确定。调整系数（N）为预计本年度本医院门诊各项医疗指标增减情况=【门诊就诊率增长率+门诊重复就诊率下降率+门诊人次增长率+药占比下降率】÷4