自治区社保局关于印发《宁夏回族自治区城乡居民大病保险业务经办规程》的通知

　　    宁社保发〔2016〕7号

各市、县（区）医疗保险事务管理中心、社会保险经办服务中心：

　　 为做好城乡居民大病保险业务经办工作，自治区社保局结合实际，制定了《宁夏回族自治区城乡居民大病保险业务经办规程》，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           自治区社会保险事业管理局

                                                                                         2016年3月14日　　

       宁夏回族自治区城乡居民大病保险业务经办规程

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕91号）、自治区人力资源和社会保障厅《关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院暂行办法〉的通知》（宁人社发〔2015〕179号）、《关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（宁人社发〔2016〕6号）、《关于印发〈宁夏回族自治区城乡居民大病保险药品目录〉的通知》（宁人社发〔2016〕23号），为规范全区城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）业务经办管理，结合实际，制定本规程。

　　第二条 本规程适用于指导、规范全区城乡居民大病保险业务经办工作。

　　第三条 各级社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）和承办大病保险的商业保险机构（以下简称“商保公司”） 合署办公，建立联合工作机制。大病保险业务由社保经办机构与商保公司根据各自职责共同负责组织实施。

　　各地级市社保经办机构受主管部门委托，履行对城乡居民大病保险经办的日常监管、指导、考核等工作；提供承办城乡居民大病保险所需的相关资料，依托社会保险信息系统，提供必要的信息、授予商保公司必要的医疗费用查询审核权限；为商保公司进驻协议医疗机构完成大病保险承办及核查工作提供协助；按照协议及时拨付大病保险资金。各县区社保经办机构负责向所在地级市医保经办机构上解大病保险资金，做好异地就医医疗费用的审核和录入工作。

　　商保公司按照规定设置大病保险资金专用账户，依法严格执行收支两条线管理，专款专用；配备专职工作人员，配合各级社保经办机构抓好医疗监管工作；承担聘请医疗审核专家、大额异地调查等费用;配合各级社保经办机构做好异地就医医疗费用的审核和录入工作。

　　第四条  在自治区范围内实行城乡居民基本医保、大病保险 “一站式”即时结算。

　　第二章 保障内容与资金筹集

　　第五条 大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

　　第六条 大病保险对年度内城乡居民基本医保基金支付后超过大病保险起付标准以上个人负担的住院合规医疗费用给予一定的补偿。合规医疗费实行目录管理。

　　第七条 大病保险的起付标准、人均筹资标准按人力资源社会和保障厅下发的文件执行。

　　第八条 城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中筹集，各县区社保经办机构按照当年确定的筹资标准向所在市级社保经办机构上解大病保险资金。

　　第三章 就医管理和费用结算

　　第九条 大病保险参保人员就医结算时，单次或者年度内累计超过大病保险起付标准以上合规住院医疗费用后，相关参保人员信息及住院数据传递给商保公司，供商保公司审核、结算。商保公司审核后，将结果及时反馈给社保经办机构和协议医疗机构。

　　第十条 商保公司对自治区内协议医疗机构住院联网结算的大病保险费用实行即时结算，对区内非协议医疗机构及区外异地就医的大病保险费用实行限时结算。

　　1.即时结算。大病保险参保人员在自治区内协议医疗机构出院结算时，由社保经办机构和商保公司联合计算报销结果并反馈给医疗机构，医疗机构分别记帐，参保人员只须支付基本医疗保险和大病保险不予报销的费用。商保公司定期与医疗机构结算大病保险费用。

　　2.限时结算。参保居民因急诊、转诊等原因在异地就医发生的医疗费用，应到参保地大病保险联合管理办公室办理报销手续，由联合管理办公室相关工作人员完成住院报销费用的录入工作。商保公司要充分发挥商保全国联网的有利优势，协助社保经办机构核查住院患者的真实情况，将结果反馈社保经办机构。核查无误后，双方按照规定报销医疗费用，在15个工作日将报销费用分别支付给参保人。

　　第十一条 大病保险参保人员违反《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》规定，未办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，基本医疗保险按规定报销比例的50%支付，剩余基本医保统筹基金不予支付的50%列入个人自付费用范围，也不作为大病保险报销基数。

　　第四章 统计分析

　　第十二条 商保公司按照准确、及时、完整的要求，每月8日前上报地级市社保经办机构城乡居民大病保险业务统计报表（见附表），地级市社保经办机构审核无误后上报当地人社部门及自治区社保局。

　　第十三条 商保公司要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按半年向自治区及统筹地区社保经办机构等部门报告大病保险资金运行情况，包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标；各地级市社保经办机构要对大病保险运行情况进行分析评价，并将分析评价结果上报自治区社保局。

　　第五章 稽核监管

　　第十四条 各级社保经办机构应当与商保公司建立医疗费稽核机制，稽核协议医疗机构医疗费真实性、合法性，对异地大额医疗费进行重点稽核。

　　第十五条 商保公司要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与社保经办机构密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，规范医疗行为，控制医疗费不合理支出。

　　第六章 档案管理

　　第十六条 各地市社保经办机构指导商保公司建立健全大病保险档案、检查稽核档案，档案资料应包括大病保险情况、检查情况、稽核情况等资料，并加强档案管理。

　　第七章 附 则

　　第十七条 本规程涉及社保经办机构和商保公司大病保险业务经办职责纳入合同管理，双方按照约定履行。

　　第十八条 本规程未尽事宜由自治区社会保险事业管理局负责解释。

　　第十九条 本规程自2016年4月1日起实施。

　　附件：

　　1.城乡居民大病保险基本情况月报表

(http://www.nx.si.gov.cn/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603170939057.doc）

　　2.城乡居民大病保险支付医疗机构费用情况明细表（前十位）（http://www.nx.si.gov.cn/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603170940011.doc）

　　3.城乡居民大病保险支付个人费用情况统计表（前十位）

（http://www.nx.si.gov.cn/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603170940019.doc）