宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅

宁夏回族自治区财   政   厅        文件

宁夏回族自治区卫生与计划生育委员会   

关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见

各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局：

为完善城镇职工基本医疗保险制度，进一步提高参保人员普通门诊医疗保障水平，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《关于进一步完善基本医疗保险制度的若干意见》（宁政发〔2014〕77号）等有关规定，结合自治区实际，提出以下意见。

一、适用范围

本办法适用于自治区城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、基金筹集

职工医保普通门诊统筹基金，从基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户资金中分别按自治区上上年度在岗职工平均工资的0.3%和0.3%按年度划转筹集。

三、支付范围

门诊统筹基金用于支付参保人员在二级以下（含二级）协议医疗机构门诊就诊时发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费、门诊规定病种手术的医疗费用（详见附件）。

四、基金管理

职工门诊统筹基金纳入财政专户管理，专款专用。基金超支时，可与职工医保统筹基金调剂使用。基金管理实行市级统筹，职工医保门诊统筹在全区统一筹资待遇支付标准、统一经办信息和结算管理。

五、待遇水平

（一）职工门诊统筹年度最高支付限额每人每年1200元。

（二）一个自然年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，在二级医疗机构就医报销比例为40%，在一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销比例为60%，在社区卫生服务站报销比例为70%。

六、协议管理

普通门诊统筹协议医疗机构由市（县）人力资源社会保障部门从辖区内具备医疗保险协议资格的二级、一级医疗机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院）确定。门诊手术协议医疗机构从辖区内具备医疗保险协议资格并具备附件规定门诊手术条件的二级医疗机构中确定。门诊统筹协议单位应与医疗保险经办机构签订服务协议，并严格按照协议规定为参保人员提供医疗服务。

七、就医办法

（一）参保职工应当持社会保障卡，自行选择1家二级协议医疗机构和1家一级协议医疗机构或社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站）作为签约服务医疗机构。协议医疗机构应当与参保职工签订服务协议，并将信息上传至医保经办机构备案。参保职工对选择的协议医疗机构服务不满意，需变更的，可在每年6月1日至30日或12月1日至31日，重新选择协议医疗机构登记签约，自当年6月30日零点或12月31日零点起原签约协议医疗机构服务自行终止。参保职工从当年7月1日或次年1月1日起，在新选定的协议医疗机构就医。

（二）参保人员应持社会保障卡在协议医疗机构门诊就医，按规定应由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户基金或现金支付；应由统筹基金支付的医疗费用，由医保中心与协议医疗机构结算，按规定从统筹基金中划拨。参保人员在非选定的协议医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

（三）自治区内异地长期居住人员实行区内异地就医即时结算。自治区外异地居住人员不享受门诊统筹待遇，个人账户基金不向门诊统筹基金划转。

八、结算办法

（一）门诊统筹实行总额控制下的按人头付费结算方式。预算总额由各市根据参保人员签约情况、二级及以下协议医疗机构就诊情况，平均就诊人次和签约老年人所占比例等因素，考虑门诊医疗费用增长因素综合确定。

（二）门诊统筹基金总额按90%的比例，按季度拨付到协议医疗机构，剩余10%年终考核后拨付。每半年根据变更协议情况，对医疗机构统筹基金总额进行调控。年度内协议医疗机构门诊统筹资金超额5%以内的，由医疗保险经办机构和协议医疗机构分别承担50%，超额5%-10%的，由医疗经办机构承担30%，协议医疗机构承担70%，超额10%及以上的，由协议医疗机构全部承担。

九、不予支付范围

（一）基本医疗保险支付范围以外的医疗费用；

（二）参保人员在患病住院期间（含家庭病床）发生的门诊医疗费；

（三）应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用；

（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用；

（五） 参保人员未在规定的门诊统筹协议医疗机构发生的医疗费用；

（六）不符合基本医疗保险规定的其它费用。

十、医疗费用监管

（一）门诊统筹协议医疗机构要因病施诊、合理检查、合理用药。要规范医疗服务行为，控制医疗费用，严格诊断标准，严格控制次均费用、严禁开大处方、开人情方和小病大治等过度医疗行为。

（二）门诊统筹医疗行为由自治区及各地市医疗保险监控机构按职责分工分别监控，对违纪行为严肃查处。

职工门诊统筹经办规程由自治区医保经办机构另行制定。

本意见自2015年1月1日起执行。

附件：首批纳入普通门诊统筹手术病种和手术费包含项目

         自治区人力资源社会保障厅        自 治 区 财 政 厅

                               自治区卫生与计划生育委员会

                                            2014年12月31日

附件

首批纳入普通门诊统筹手术病种

和手术费包含项目

一、门诊手术治疗病种范围     

1.浅表肿物切除术

2.乳腺肿物切除术；

3.翼状胬肉切除术（干细胞移植）；  

4.睑内翻矫正术；

5.外耳道良性肿物切除术；

6.诊断性刮宫术；

7.宫颈息肉切除术；

    8.包皮环切术；

    9.肾结石、输尿管结石体外冲击波碎石；

10.妇科特殊治疗（激光法、微波法、电熨法）；

11.直肠肛门特殊治疗（激光法、微波法、冷落法）;

12.宫颈环切术。

二、手术费包含项目

门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的费用。

抄送：各市、县（区）医疗保险事务管理局。