宁夏回族自治区统筹城乡居民大病保险

业务经办管理规程（试行）

第一章  总  则

第一条  根据自治区人民政府办公厅《宁夏回族自治区开展城乡居民大病保险工作实施意见》（宁政办发〔2013〕91号）等有关规定，为规范全区城乡居民大病保险业务经办管理，结合我区实际，制定本规程。

第二条  本规程指导、规范全区城乡居民大病保险业务经办 算、基金管理、统计分析、费用稽核监管、档案管理、处罚等。

第三条  城乡居民大病保险业务由各级医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）与承办大病保险的商业保险公司（以下简称“商保公司”）根据各自职责共同组织实施。

第二章  保障内容与筹资标准

第四条  大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

第五条  在城乡居民医保按政策规定享受基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保支付后需个人负担的合规医疗费用给予一定保障。合规医疗费用是指《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目》（见附件1）以外的费用。

第六条  城乡居民大病保险的起付标准每年以自治区上一年度农村居民年人均纯收入为依据确定。大病保险支付比例按医疗费用高低分段确定，实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高，上不封顶（具体支付标准见附件2）。随着筹资和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

第七条  按照低标准起步，重在建立制度的原则，试点初期人均筹资为25元左右，具体金额由试点市根据当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定。今后可根据实际情况进行适当调整。

第八条  各地按确定的筹资标准，从城乡居民医保基金中筹集大病保险资金。城乡居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城乡居民医保基金年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城乡居民医保多渠道筹资机制。

第九条  城乡居民大病保险实行市级统筹，在全市范围内实行统一政策，实现筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化统一。在市级统筹基础上，逐步实现自治区级统筹。

第三章  支付方式与费用结算

第十条  单次住院合规的个人自负费用超过大病保险起付标准的，商业保险机构在定点医疗机构给予大病保险前端即时结算；单次住院合规的自负费用未超过起付标准，但在一个年度内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构给予审核及结算。

第十一条  （一）区内即时结算。参保居民在自治区内定点医疗机构就医时，住院就诊信息由参保地医保经办机构共享给商保公司，医保经办机构和商保公司对参保人员的住院过程和医院诊疗行为进行实时监控。参保人员出院结算时，由医保经办机构和商保公司联合计算报销结果并反馈给医疗机构，医疗机构分别记帐，参保人员只须支付基本医疗保险和大病保险不予报销的费用。商保公司定期与医疗机构结算大病保险费用。

建立城乡居民大病保险信息系统，并经医保经办机构授权，依托城乡居民医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享， 实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，以完善服务流程，简化报销手续。

在即时结算中，医保经办机构与商保公司系统接口采用全委托式，即：由双方共同维护大病保险不予报销的目录，商保公司将算法集成在医保算法中，一次性计算，医保经办机构只是将最后结算结果传输给商保公司。

（二）区外就医结算。参保居民因急诊、转诊等原因在异地就医发生的医疗费用，应到参保地医保经办机构办理报销手续。医保经办机构将参保居民住院报销手续收集后，将信息共享给商保公司。商保公司要充分发挥商保全国联网的有利优势，协助医保经办机构核查住院患者的真实情况，将结果反馈医保经办机构。核查无误后，双方按照规定报销医疗费用，并在15个工作日将医疗保险报销费用通过社保卡支付给参保人。

第十二条  大病保险资金的85%由市医保经办机构在年度内向商保公司按季度划转，剩余15%作为年度保证金，经年度考核后再予以拨付。

第十三条  大病保险资金账户在扣除商保公司经办成本后，有结余的支付商保公司盈利率后，结转下年继续使用。超支的由商保公司和市医保经办机构共同承担，其中：超支5%以内的，由商保公司和经办机构分别承担50%；超支5%-10%的，由商保和经办机构分别承担70%和30%；超支10%以上的，由商保公司单独承担。

第四章  基金管理

第十四条  城乡居民大病保险基金财务管理，严格执行《社会保险基金财务制度》有关规定。

1.医保经办机构和商保公司认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

2. 城乡居民大病保险基金依法严格执行收支两条线管理，专款专用，实行管用分开，钱帐分离，不得挤占挪用，不得提取任何费用。

3.做好基金预决算工作。医保经办机构根据规定的时间和要求编制大病保险基金预算草案，经批准后执行；商保公司按照决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，做好年终结帐。

第十五条  城乡居民大病保险基金会计核算兼顾《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）、《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会〔2008〕1号）、《会计基础工作规范》、《企业会计准则》和《关于保险业实施新会计准则有关事项的通知》（保监发[2006]96号）的规定执行。城乡居民大病保险会计报表实行月、季、年报制度。会计报表的内容要求数据真实、计算准确、内容完整、报送及时。

第五章  统计分析

第十六条  商保公司按照完整、准确、及时的要求，编制上报自治区、本地区各项城乡居民大病保险业务统计报表（见附件3）。

第十七条  商保公司要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向自治区及统筹地区医保经办机构等部门报告大病保险资金运行情况，包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标，定期对大病保险运行情况进行分析评价。

第六章  费用稽核监管

第十八条  建立大额医疗费会审制度。医保经办机构要会同商保公司重点对大额医疗费（包括异地安置、转外就医人员发生医疗费）的合理性进行双重审核复核，必要时可召集医疗机构等相关机构进行会审，对难以确定真实性的医疗费用，可采取委托就医地商保公司协查或实地核查的方式对医疗费用进行核实，杜绝参保人利用虚假医疗费发票、住院清单等就医资料骗保。

第十九条  商保公司要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与医保经办机构密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用。医保经办机构要依托医保信息系统，加强与商保公司的沟通协作，共同保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用的增长，坚决查处无故拒付、恶意医疗及权力滥用行为。

第二十条  自治区社保局针对城乡居民大病分布、病种、金额等特点，确定相应的监控规则指标和阈值，不断完善医保监控信息系统，各统筹地区医保经办机构在加强协议管理的同时，依托医保监控系统，对患大病城乡居民就医频次、就医地点及医疗费用等数据信息进行筛查，重点对辖区内参保人享受大病保险待遇的真实性、医疗费用的合规性进行监管。

第二十一条 商保公司应当建立医疗费稽核机制，稽核定点医疗机构医疗费真实性、合法性，对异地大额医疗费进行重点稽核。对医疗保险基金筹集、支付及运营的合法合规性进行监督，审查基金专款专用情况和有关业务数据库或台帐数据，稽核定点机构协议履行及费用结算情况。检查评价内部业务流程运行状况，对各项工作检查的情况建立全程明细记录备查。

第七章  档案管理

第二十二条  商保公司应建立健全大病保险档案、检查稽核档案，档案资料应包括大病保险情况、检查情况、稽核情况等资料，并加强档案管理。

第八章  处罚

第二十三条   实行合同管理。统筹地人力资源社会保障部门与中标的商保公司签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3 年（试点期间暂定为1年）。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究责任。

第九章  附  则

第二十四条  本规程未尽事宜由自治区社会保险事业管理局商承办的商保公司统一解释。

第二十五条  本规程自印发之日起施行。

附件：1.宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目

2.2013年自治区城乡居民大病保险支付标准一览表

3.宁夏城乡居民大病保险业务统计报表

附件1：

宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目

为规范城乡居民大病保险支付工作，确保基金收支平衡，结合我区医疗消费水平，明确如下项目在自治区城乡居民大病保险中不予报销。

一、不予支付的药品范围

（一）《中华人民共和国药典》中营养滋补药、美容减肥药、解酒药、性功能增强药、治疗不孕不育症等类别范围的药品；

（二）药监部门确定的有严重不良反应、安全性较差、易滥用的药品。

二、不予支付的医疗服务设施范围

（一）就(转)诊交通费、急救车费；

（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费；

（三）高于普通病房的床位费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

三、不予支付的诊疗项目范围

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检以及预防、保健性的诊疗项目，各类医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3.近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

4.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

5.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

四、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院发生的费用。

五、违反国家、自治区物价部门规定的药品、诊疗、服务设施、医用耗材等标准收费价格的费用。

六、其他国家规定不予纳入城乡居民大病保险范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

附件2：

2013年自治区城乡居民大病保险支付标准一览表

注：20种重大疾病包括儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ｉ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。