关于做好自治区本级离休干部

医疗保障即时结算有关问题的通知

（宁人社发【2011】111号）

各参保单位、定点医疗机构：

为贯彻落实中央组织部、财政部、人力资源和社会保障部《关于进一步做好跨省（区、市）易地安置离休干部服务管理工作的意见》（组通字〔2010〕53号）和全国医保即时结算会议精神，妥善解决自治区本级部分离休干部（含建国前老工人、1-6级革命伤残军人）就医过程中个人垫付资金重、报销周期长等问题，更好地为离休干部提供规范、优质、便捷的就医结算服务，现就区本级离休干部医疗保障即时结算有关事宜通知如下：

一、即时结算的范围

（一）自治区本级离休干部在银川市联网定点医疗机构住院时，除个人承担自付的费用外，其他符合离休干部医疗保障政策规定的医疗费在就医医院进行即时结算。

（二）自治区境内银川市以外异地居住的区本级离休干部可以向自治区离休干部医疗保障办公室（简称区离休办）申请办理离休干部医疗保障卡，在区本级离休干部联网结算的市县定点医疗机构选择2-3家医院作为本人的定点医院，住院时可持卡就医即时结算。

（三）自治区境外长期异地居住人员、外出探亲、旅游、转诊、转院人员在区外就医发生的医疗费原则上仍按原规定报销。随着自治区跨省异地就医服务管理工作的逐步开展，自治区离休办根据情况逐步将区外异地就医纳入即时结算范围。

二、结算方式

（一）离休干部在各定点医院就医发生的医疗费，结算参照基本医疗费用结算办法执行。年度内住院累计记账金额由5万元调整到8万元。超过8万元的，离休干部所就诊医院要及时将离休干部病情及医治情况及时书面上报自治区离休办，经审批后可以在医院继续记账，否则其超额医疗费全部由医院承担。

（二）实行即时结算后，离休干部凭本人医保卡、身份证、离休干部诊疗手册（含医疗证）等直接在定点医院办理住院手续，无需再开单位介绍信。发行社会保障卡后，凭本人社会保障卡、离休干部诊疗手册办理住院。离休干部诊疗手册中的医疗证需粘贴1寸近期免冠彩照，没有换发的要及时换发，以免影响治疗。

三、血液、蛋白类制品、一次性耗材的审批和结算

（一）离休干部住院期间，因抢救、手术等原因，需要输注血液，人血白蛋白，肠内营养液等，符合使用指征的，经就诊科室申请（相关化验结果需粘贴在申请上），医保办审核并上传至自治区离休办后直接在医院按政策规定报销比例结算，患者无需再到自治区离休办办理报销手续。医院要妥善保存审批单，每月结算时，连同住院原始发票、结算报表、审批单等一并报区离休办存档。

（二）离休干部使用心脏起搏器、人工关节、血管支架等一次性医用耗材审批手续，仍按原文件执行。

四、加强领导，明确职责

（一）自治区老干部局对离休干部医疗保障存在的问题或离休干部反映突出的问题，协调有关部门及时研究解决，并做好离休干部有关政策的宣传和解释工作，督促各参保单位认真落实相关责任，做好离休干部管理服务工作，方便离休干部就医。

（二）自治区财政厅建立离休干部医疗保障资金支持机制，做好自治区本级离休干部医疗保障资金的预算安排和拨付，确保离休干部医疗费即时结算工作的正常开展。

（三）自治区社保局要加强对离休干部医疗保障资金的管理、使用和监督，建立离休干部医疗保障基金预警报告制度。自治区社保局要建立内控管理制度，加强对离休干部医疗保障资金的管理、使用和监督，加强对定点医疗机构协议管理，确保医疗费用合理支出。当医疗保障资金支出预计可能超出预算时，要认真分析原因、根据离休干部医疗费实际支出情况适时向自治区人力资源和社会保障厅、自治区财政厅、老干部局提出调整筹资标准的报告及解决问题的建议。

（四）各定点医疗机构，要严格执行卫生行业规定，认真履行医疗服务协议，加强对人、证、卡、册的核查，防止冒名就医等现象发生；严格掌握出入院标准，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”，合理控制医疗费用过快增长，确保医疗费合理支出。

（五）参保单位每年在2月底前一次性缴纳离休干部全年医疗费。对未及时缴费单位，追究单位主要领导的责任，离休干部发生的医疗费由原单位解决，并对单位领导给予通报批评。

（六）严厉打击各种弄虚作假就医行为。凡弄虚作假行为经举报核实后，给予举报人一定的奖励；凡发现离休干部弄虚作假、冒名就医者拒付相关医疗费用并停止离休干部享受一年医疗待遇；定点医院或个人弄虚作假者追究当事人责任并立即停止定点资格，情节严重的移交司法机关追究其法律责任。

（七）本通知未涉及的其他事项仍按原政策规定执行。

五、各市县参照执行。

六、本通知自2011年5月1日起执行。

                                                二〇一一年四月八日